POBREZA NO, DESIGUALDAD SI

MAYO DE 2008
Pobreza y desigualdad
por Gabriel Zaid

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Rompiendo con muchos de los lugares comunes que suelen aplicarse en el estudio social, Gabriel Zaid vaticina en este ensayo el deseable final de la pobreza y la inevitable –y sana– persistencia de la desigualdad.
Llegará el día en que los pobres sean protegidos como una especie en extinción. Habrá zonas de veda, parques turísticos y hasta aldeas más o menos auténticas que ilustren cómo vivían. Quizá los visitantes admiren la inteligencia y dignidad con que se puede vivir estrechamente. Pero será difícil explicarles cómo pudo haber pobres en medio de la abundancia.
La pobreza puede quedar atrás en unas cuantas décadas. Pensar que será eterna ayuda a perpetuarla. No hay que confundirla con la desigualdad, que también existe entre los millonarios, y seguiría existiendo si toda la población fuese millonaria. La pobreza es económica, la desigualdad es social y política. La desigualdad política nació con el Estado, la vida sedentaria y la agricultura hace unos diez milenios. La desigualdad social viene de más lejos: de la vida animal, y en la democracia moderna se cultiva con pasión. De todo se hacen listas que muestren quién es más. Organizar concursos, clasificar a las personas y distinguirse en alguna clasificación entusiasman. Buscar criterios nunca vistos de jerarquización para Guinness se vuelve noticia.
La desigualdad económica es una de tantas, pero facilita otras. La riqueza ayuda a acumular distinciones. Además, el dinero es un criterio fácil de aplicar. Es más fácil jerarquizar a los artistas por su éxito económico que por su arte. Y los números fascinan. Las cifras millonarias de gastos, ingresos y patrimonio parecen fantasías más allá de este mundo, como si la vida de Creso superara infinitamente a la de Sócrates. Esto da a la pobreza una perspectiva sesgada: la llamada pobreza relativa (tener menos, gastar menos, ganar menos), que reduce la pobreza a desigualdad.
Muchas desigualdades son injustas y deben terminar, por ejemplo: la esclavitud, la discriminación racial. Pero la desigualdad económica no tiene esa importancia (no es injusta por sí misma), ni puede impedirse. Lo importante es que todo ser humano disponga de suficientes calorías, proteínas, agua potable, ropa, techo, vacunas, vitaminas; y esto es algo que se puede lograr. Lo que no tiene importancia, ni se puede lograr, es que todos igualen a los demás. Menos aún (aunque se recomienda mucho), que todos superen a todos los demás.
Dos economistas italianos cuantificaron el estudio de la desigualdad. Vilfredo Pareto (1848-1923), a partir de estadísticas fiscales de varios países, descubrió que el número de contribuyentes con ingresos superiores a equis es inversamente proporcional a equis, elevado a una cantidad que está entre 1.35 y 1.73 (Écrits sur la courbe de la répartition de la richesse), como si fuese “una ley natural”. Corrado Gini (1884-1965) estableció una medida de la desigualdad, que puede ir de nula (0) a total (1), y suele estar entre 0.25 y 0.75 (a veces expresada como 0, 25, 75, 100).
El Informe de desarrollo humano 2007/2008 de las Naciones Unidas incluye el coeficiente de Gini para cada país. Namibia tiene la mayor desigualdad en la distribución del ingreso (0.74). Dinamarca y Japón son los países más igualitarios (un poco menos de 0.25). Canadá, Australia y los países europeos están entre 0.25 y 0.36, Estados Unidos en 0.41, México en 0.46. En Wikipedia (Gini coefficient), puede verse la evolución de 1950 a 2000 en varios países.
La desigualdad económica también puede medirse sectorialmente. Hay más desigualdad entre la población urbana que entre la campesina (lo cual refleja que la desigualdad aumenta sobre todo por arriba: por los que mejoran). También entre los hombres que entre las mujeres (que refleja lo mismo). La propiedad está más concentrada que el ingreso (lo cual indica que concentrar la propiedad es improductivo: tiene rendimientos decrecientes).
Los aumentos de productividad no mejoran automáticamente la distribución del ingreso ni el bienestar. Tanto la revolución agrícola como la industrial tuvieron un primer momento empobrecedor: disminuyeron el tiempo libre, la nutrición y la salud, aunque aumentaba la producción.
Los fósiles arqueológicos, los testimonios antropológicos y los mitos documentan el paso del nomadismo recolector y cazador a la vida agrícola como una disminución del bienestar, y hasta como una maldición. Hay estimaciones de que la esperanza de vida al nacer cayó de 33 a 20 años (Wikipedia, Life expectancy).
Hubo algo semejante en el paso del artesanado a la industria moderna. Simon Kuznets (Modern economic growth: Rate, structure and spread), a partir de estadísticas de diversos países (del siglo XVIII a mediados del siglo XX), observa que aumentar la productividad empeoró la distribución del ingreso; hasta que mejoró en el siglo XX.
Según las tablas estadísticas de Angus Maddison (The world economy: A millennial perspective), el PIB por habitante de los Estados Unidos en 1700 era de 527 dólares de 1990 (7% menos que en México). Para 1870, había subido a 2,445 (263% más que en México). La productividad se quintuplicó, pero el bienestar de la población no se quintuplicó.
Robert William Fogel (The escape from hunger and premature death, 1700-2100: Europe, America and the Third World) estudia la evolución histórica de la población, producción de alimentos, horas de trabajo, longevidad, estatura, peso, enfermedades; y resulta que los primeros países industrializados, como Inglaterra y Francia, vivieron desnutridos hasta fines del siglo XIX. En los Estados Unidos, la esperanza de vida al nacer bajó de 56 años en 1800 a 48 en 1900. El avance notable fue a lo largo del siglo siguiente. Hoy anda por los 80 años en casi todos los países industrializados. (En México, subió a 76.)
La revolución industrial empezó en el siglo XVIII, pero el bienestar posible por la nueva productividad no se vio hasta el XX. ¿A dónde fue la producción adicional? A donde fue el progreso de la revolución agrícola, en su primer momento. No al bienestar de la población, sino al crecimiento de la población y el desperdicio: la guerra, el Estado, las construcciones faraónicas, las inversiones equivocadas, los caprichos, los gastos suntuarios, la destrucción ambiental, la hinchazón burocrática. Hubo más recursos para consolidar las desigualdades políticas y sociales. También para el desarrollo de más innovaciones, infraestructura y capacidad productiva. Muchos capitanes de industria llevaron vidas personalmente austeras, como si producir cada vez más fuese una vocación irresistible, más imperiosa que el bienestar personal o general.
Poco después de la Guerra de Treinta Años (1618-1648), Inglaterra y Francia sumaban 170 mil hombres en armas, según Maddison. En 1812-1814, sumaban 850 mil: cinco veces más.
Hacia 1970, era un dogma universitario que la burguesía era dueña del Estado; es decir: que la desigualdad política provenía de la económica. Esto se decía incluso en los países donde el Estado es la vía para enriquecerse (ya sea trepando pacíficamente o dando un golpe militar). Pero hacerse ricos por medio del Estado no es lo mismo que ser ricos y “establecer su dominación política exclusiva” por medio del Estado, simple “consejo de administración de los intereses del conjunto de la burguesía” (Manifiesto comunista de Marx y Engels). Como hizo ver Clastres, la desigualdad original es la política. El Estado aparece cuando los guerreros someten al resto de la sociedad (algo imposible en el nomadismo, pero fácil en la vida sedentaria) y constituyen una aristocracia que protege y cobra impuestos. La concentración de las armas precede a la concentración económica.
Un dogma paralelo venía de la tradición campesina. El nomadismo es igualitario económicamente, y la agricultura primitiva también. Si todos producen de la misma manera, ¿cómo explicar que alguno tenga más? O tuvo suerte (que debe compartir, al menos simbólicamente, para apaciguar las envidias); o hizo un pacto con el diablo; o despojó a los otros. Las ganancias de unos salen de las pérdidas de otros. Esto último fue elevado a teoría de la explotación por Marx. Una vez que los productores se liberan de la servidumbre feudal (la explotación de los guerreros), pasan a depender del mercado; donde no pueden ofrecer productos, porque no tienen medios de producción. Su única mercancía vendible es su trabajo. Y el patrón les paga menos de lo que su trabajo produce: únicamente lo necesario para que subsistan, despojándolos del resto.
Una forma popular de esta teoría circula como argumento en favor de trabajar por cuenta propia: “Nadie se hace rico trabajando para otros”. Pero muchos asalariados se han hecho ricos trabajando para las grandes empresas, el gobierno y otras instituciones, con sueldos, digamos, de cien veces las ganancias de una pequeña empresa. En realidad, la explotación (cuando la hay) no se reduce a un solo esquema. Hay empresas que benefician sobre todo a los dueños, pero las hay que benefician sobre todo a los ejecutivos, o a los líderes sindicales, o a los proveedores, o a los clientes, o a los bancos, o al fisco; o a los dueños de la tierra y las construcciones, la marca, el permiso o la franquicia. Y abundan las empresas que son un mal negocio, aunque benefician a la sociedad.
Otra conseja es que los ricos se hacen cada vez más ricos y los pobres más pobres. Pero no se puede ignorar a los que cambian de posición, hacia arriba o hacia abajo. Muchos desconocidos se vuelven millonarios y muchos millonarios se arruinan. Según las cifras de Maddison, China concentraba el 32.9% del PIB mundial en 1820, frente al 1.8% de los Estados Unidos. Lo cual se explica porque China tenía una población 38 veces mayor. A pesar de lo cual, para 1950 los Estados Unidos concentraban el 27.3% frente al 4.5% de China. Y es posible que las posiciones vuelvan a invertirse. Basta con que China llegue a la tercera parte del PIB por habitante de los Estados Unidos.
Si Irlanda estuvo entre los países pobres y ahora está entre los ricos, no todos los pobres se hacen más pobres. Tampoco el país más rico se distancia cada vez más de los otros. El mayor PIB por habitante lo han tenido Italia (1500), Holanda (1600, 1700, 1820), Inglaterra (1870), Estados Unidos (1913, 1950), Suiza (1973), Estados Unidos (1998) y Noruega (2007).
Históricamente, el progreso ha generado desigualdad, porque no es general y simultáneo. Si en una comunidad igualitaria, donde todos son pobres, la décima parte mejora, disminuye la pobreza. Pero termina la igualdad. Muchos programas de bienestar tienen ese problema. Es común, por ejemplo, que empiecen por la pobreza urbana. Por algún lado hay que empezar, y ahí la operación es más sencilla, barata y visible (además de que la población urbana tiene más capacidad de protesta y agradecimiento electoral). Pero la consecuencia es que aumenta la desigualdad.
Se entiende que las innovaciones productivas aumenten la desigualdad. En primer lugar, porque empiezan en alguna parte y tardan en generalizarse, si es que llegan a hacerlo. Peor aún: porque muchas no se pueden generalizar. Si se originan entre los que tienen más recursos, si están diseñadas para su mundo y exigen grandes inversiones de capital, los pobres no las pueden adoptar.
Afortunadamente, no todas son así. Las vacunas, el teléfono celular, los microcréditos y muchas otras innovaciones son ideales para aumentar la productividad y el bienestar de la población de menores recursos. Cuando los pobres pueden hablar por teléfono, tienen un recurso productivo y hasta un lujo que no tuvo Creso.
Es un hecho que la producción del planeta ha venido aumentando, sobre todo en los últimos siglos. De 1500 a 2000, el PIB mundial aumentó unas 143 veces (la población trece veces, el PIB por habitante once veces). La explotación de unos por otros, aunque existe, no explica este aumento. Si todo se redujera a eso, no habría riqueza adicional, sino mera redistribución de lo mismo.
La verdadera explotación ha sido la del pasado. La del pasado remoto en la historia natural que produjo la energía fósil, la evolución y un medio ambiente favorable. La del pasado en la historia cultural que produjo el fuego, la conversación, las obras de arte, la crítica y la tecnología. No se le paga al sol por salir cada mañana, ni regalías a los inventores de la rueda y el alfabeto.
La productividad depende de la naturaleza, de la creatividad acumulada en la cultura y de la misteriosa voluntad de producir. Las innovaciones empezaron en alguna parte, en algún momento prehistórico. A partir de esos focos (que, por serlo, introdujeron la desigualdad), las innovaciones se difunden por el planeta (hoy, a mayor velocidad que nunca). No es un proceso lineal. (Ni siempre positivo. También las innovaciones destructivas se contagian como epidemias.) Hay variaciones en el ritmo, la extensión y la respuesta creadora de cada cultura. Uniformar el resultado no es posible ni deseable, aunque el proceso mismo es global desde la prehistoria.
Con la riqueza actual, sobran recursos transferibles (comercialmente en muchos casos, solidariamente en otros) para que los pobres multipliquen su productividad y bienestar con inversiones muy pequeñas. Afortunadamente, hay cada vez más iniciativas y experiencia sobre cómo lograrlo. No hay que ser adivinos para ver que la pobreza terminará. ~

IZQUIERDA DARWINISTA : PETER SINGER

MAYO DE 2008
Una izquierda darwinista
por Peter Singer

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La derecha ha saqueado –a veces con provecho, habitualmente con efectos devastadores– el legado darwinista. Para Peter Singer ha llegado el momento de que la izquierda extraiga de la teoría evolucionista una nueva idea del ser humano. Basta con leer bien a Darwin para comprender que es propio de la naturaleza humana buscar el interés individual a través de la cooperación.
La izquierda necesita un nuevo paradigma. Los partidos socialistas democráticos han abandonado el tradicional objetivo socialista de la propiedad pública, y esto, junto con la caída del comunismo, ha dejado a la izquierda sin las metas que anheló durante los dos siglos en que alcanzó una posición de gran poder político e influencia intelectual. Me ocupo aquí no tanto de la izquierda como una fuerza política organizada, sino de la izquierda como un amplio cuerpo de pensamiento, un espectro de ideas en torno a la consecución de una sociedad mejor. En tanto tal, la izquierda necesita urgentemente de ideas nuevas. Quiero proponer como fuente de tales ideas una aproximación al comportamiento humano basada firmemente en la comprensión moderna de la naturaleza del hombre. Ya es tiempo de que la izquierda tome en serio el hecho de que hemos evolucionado desde otros animales; llevamos las pruebas de esta herencia no sólo en nuestra anatomía y en nuestro ADN, sino en nuestros anhelos y en la manera en que muy probablemente tratemos de satisfacerlos. En otras palabras, ya es tiempo de desarrollar una izquierda darwinista.
¿Podría la izquierda adoptar a Darwin y, aún así, seguir siendo izquierda? Depende de lo que se considere esencial. Permítaseme responder de manera personal a esta cuestión. El año pasado hice un documental para la televisión y también un libro sobre Henry Spira. Para la mayoría de la gente este nombre no significará nada, pero Spira es la persona más extraordinaria con la que jamás haya trabajado. Cuando tenía doce años, su familia vivía en Panamá. Su padre tenía una pequeña tienda que no marchaba del todo bien; para ahorrar dinero, la familia aceptó la oferta de un acaudalado amigo que les propuso vivir en su casa. La casa era una mansión que ocupaba una manzana entera de la ciudad. Un día, dos hombres que trabajaban para el dueño de la propiedad le preguntaron a Henry si quería acompañarlos a cobrar las rentas. Henry lo hizo y vio cómo se financiaba la lujosa existencia del benefactor de su padre: se dirigieron a las barriadas, donde la gente pobre fue amenazada por los cobradores armados. En aquella época Henry no tenía ningún concepto de “la izquierda”, pero de ese día en adelante formó parte de ella. Más tarde, Spira se mudó a Estados Unidos, se volvió trotskista, trabajó como marinero, formó parte de las listas negras durante la era de McCarthy, fue al sur para apoyar a la gente negra, dejó a los trotskistas porque habían perdido contacto con la realidad y dio clases a niños de los guetos de Nueva York. Y como si esto no fuera suficiente, en 1973 leyó mi ensayo Liberación animal y decidió que había aún otro grupo de seres explotados que necesitaba ayuda. Con el tiempo, Spira llegó a ser el activista más empeñoso del movimiento por los derechos de los animales en Estados Unidos.
Spira posee la habilidad de plantear las cosas de manera simple y llana. Cuando le pregunté por qué había pasado su vida defendiendo todas esas causas, me dijo sencillamente que estaba del lado de los débiles, y no de los poderosos; de los oprimidos, y no del opresor; de la montura, y no del jinete. Spira me habló de la inmensa cantidad de dolor y sufrimiento que existe en nuestro universo, y de su deseo de hacer algo para disminuirlo. Y esto, según creo, es de lo que se trata la izquierda. Si nos encogemos de hombros frente al sufrimiento evitable de los débiles y los pobres, de los que son explotados y despojados, entonces no somos de izquierda. La izquierda quiere cambiar esta situación. Existen muchas ideas diversas sobre la igualdad que son compatibles con esta imagen amplia de la izquierda. Y en un mundo en el que las cuatrocientas personas más ricas poseen conjuntamente una riqueza neta mayor a la del 45 por ciento de la población mundial situada en la base de la pirámide, no resulta difícil encontrar puntos comunes en el camino hacia una distribución más equitativa de los recursos.
Hasta aquí sobre la izquierda. Pero, ¿qué hay de la política del darwinismo? Una forma de responder a la pregunta consiste en invocar la distinción entre hechos positivos y valores normativos. Puesto que “ser de izquierda” quiere decir tener ciertos valores, y puesto que la teoría de Darwin es una teoría científica, la imposibilidad de deducir valores a partir de hechos significa que la evolución no tiene nada que ver con la izquierda ni con la derecha. Por lo tanto, tan fácilmente puede existir una izquierda darwinista como una derecha darwinista.
Sin duda, ha sido la derecha la que más ha retomado el pensamiento darwiniano. Andrew Carnegie, por ejemplo, recurrió a la evolución para sostener que la competencia económica nos conduciría a la “supervivencia del más apto”, y haría mejorar así la vida de la mayor parte de la gente. También se invoca el pensamiento darwiniano en la afirmación según la cual las políticas sociales podrían contribuir a la supervivencia de los “menos aptos” y tener consecuencias genéticas nocivas. Esta afirmación es sumamente especulativa. Su base fáctica es más sólida en lo que respecta a la prestación de tratamientos médicos a personas con enfermedades genéticas; sin tratamiento, estas personas morirían incluso antes de poder reproducirse. No cabe duda de que hoy existen muchas más personas que nacen con diabetes prematura debido al descubrimiento de la insulina. Pero nadie propondría seriamente retirar la insulina a los niños con diabetes a fin de evitar las eventuales consecuencias genéticas que comporta el surtir dicha sustancia.
Hay un aspecto más general del pensamiento darwiniano que sí se debe tomar en serio. Es la afirmación según la cual comprender la naturaleza humana, a la luz de la teoría evolutiva, puede ayudarnos a estimar el precio que habremos de pagar por lograr nuestras metas sociales y políticas. Esto no quiere decir que cualquier política social sea incorrecta por ser contraria a las ideas darwinianas; antes bien, deja en nuestras manos la evaluación ética y se limita a proporcionar datos relevantes para poder tomar una decisión.
El núcleo de la concepción izquierdista del mundo es un conjunto de valores; pero también existe una nebulosa de creencias fácticas que se suelen asociar con la izquierda. Debemos preguntarnos si estas creencias fácticas se oponen al pensamiento darwiniano, y si lo hacen, cómo sería la izquierda sin ellas.
En términos generales, la izquierda intelectual, y sobre todo los marxistas, se han mostrado entusiastas ante el recuento que Darwin da sobre el origen de las especies, siempre y cuando las implicaciones que tenga para los seres humanos se limiten a la anatomía y la fisiología. La teoría materialista de la historia, según Marx, implica que no existe una naturaleza humana definida. La naturaleza humana cambia con cada nuevo modo de producción. Ya ha cambiado en el pasado –del comunismo primitivo al feudalismo, y del feudalismo al capitalismo– y podría cambiar de nuevo en el futuro.
La creencia de que la naturaleza humana es maleable ha sido importante para la izquierda, porque le ha proporcionado fundamentos para tener la esperanza de que un tipo distinto de sociedad es posible. La verdadera razón por la cual la izquierda rechazó el darwinismo es porque éste destrozaba el gran sueño de la izquierda: la perfectibilidad del hombre. La idea de construir una sociedad perfecta había estado presente en la conciencia occidental incluso antes de la República de Platón. Desde que la izquierda existe, ha buscado una sociedad en la que todos los seres humanos vivan en armonía y cooperen los unos con los otros, en paz y libertad. Para Darwin, en cambio, la lucha por la existencia, o al menos por la existencia de la propia prole, es interminable.
En el siglo XX, el sueño de la perfectibilidad del género humano se convirtió en las pesadillas de la Rusia estalinista, de la China de la Revolución Cultural y de Camboya bajo el régimen de Pol Pot. La izquierda despertó ofuscada de estas pesadillas. Se han registrado intentos por crear una sociedad nueva y mejor con resultados menos terribles –la Cuba de Castro, los kibbutzim israelíes– pero ninguno ha sido un éxito rotundo. Tenemos que dejar atrás el sueño de la perfectibilidad y eliminar así una barrera más para una izquierda darwinista.
Pero, ¿qué hay de la maleabilidad de la naturaleza humana? ¿Qué queremos decir por maleabilidad y qué tan esencial resulta para la izquierda? Dividamos el comportamiento humano en tres categorías: aquel que varía en gran medida de cultura a cultura; aquel que muestra algo de variación de cultura a cultura, y aquel que presenta poca o ninguna variación.
En la primera categoría, mostrando una inmensa variación, incluiría las distintas formas en que producimos nuestro alimento –recolectando y cazando, criando animales domésticos o sembrando. A estas diferencias corresponden diferencias en los estilos de vida –nómada o sedentario– así como en el tipo de comida que ingerimos. En esta primera categoría también incluiría algunas estructuras económicas, prácticas religiosas y formas de gobierno, pero no –y esto resulta significativo– la existencia de alguna forma de gobierno, que parece ser casi universal.
En la segunda categoría, como comportamiento que muestra ligeras variaciones, incluiría la sexualidad. Los antropólogos victorianos quedaron muy impresionados por las diferencias en la actitud que su propia sociedad y las sociedades que eran objeto de su estudio mostraban hacia la sexualidad; por ello, tendemos a exagerar el grado en que la moral sexual es relativa a cada cultura. Por supuesto, existen diferencias importantes entre las sociedades que permiten a un hombre tener una esposa y las que autorizan a los hombres a tener más de una esposa; pero casi toda sociedad cuenta con un sistema de matrimonio que implica restricciones a las relaciones sexuales fuera de la institución. Además, mientras que a los hombres se les permite una esposa o más, según la cultura, los sistemas de matrimonio en que se permite a las mujeres tener más de un marido son escasos. Sean cuales fueren las reglas del matrimonio, y sin importar qué tan severas sean las sanciones por infringirlas, la infidelidad y los celos sexualmente motivados parecen ser elementos universales del comportamiento humano.
En esta segunda categoría también incluiría la identificación étnica y sus contrarios, la xenofobia y el racismo. Vivo en una sociedad multicultural con un nivel relativamente bajo de racismo, pero sé que existen sentimientos racistas entre los australianos y que los demagogos pueden azuzar estos sentimientos. La tragedia de Bosnia ha demostrado cómo el odio étnico puede resurgir entre pueblos que han convivido pacíficamente durante décadas. El racismo se puede aprender y se puede olvidar, pero el hecho es que los demagogos racistas elevan sus antorchas sobre un material sumamente inflamable.
En la tercera categoría, como un comportamiento que muestra poca variación de una cultura a otra, contaría el hecho de que somos seres sociales preocupados por los intereses de nuestra estirpe. Nuestra presteza para establecer relaciones de cooperación y para reconocer obligaciones recíprocas es igualmente universal. Aunque de manera más controvertida, agregaría que la existencia de una jerarquía o un sistema de rangos es una tendencia casi generalizada. Existen muy pocas sociedades humanas sin distinciones de estatus social; y cuando se hacen intentos por abolir dichas distinciones, estas tienden a reaparecer muy pronto. Finalmente, los roles de género también presentan variaciones muy ligeras. Las mujeres casi siempre desempeñan el papel principal en el cuidado de los niños, mientras que los hombres, más que las mujeres, suelen involucrarse en el enfrentamiento físico, tanto en el interior del grupo social como en la guerra entre distintos grupos. Además, los hombres tienden a desempeñar un papel desproporcionado en el liderazgo político del grupo.
Por supuesto, la cultura influye para agudizar o atenuar las tendencias más profundamente enraizadas en la naturaleza humana. Y puede haber variaciones de individuo a individuo. Nada de lo que he dicho se contradice con la existencia de personas que no se preocupan por su estirpe, o de parejas en las que el hombre cuida de los niños mientras que la mujer trabaja en el ejército. También debo subrayar que mi clasificación general del comportamiento humano no conlleva matices valorativos. No estoy diciendo que si el predominio masculino es característico de casi todas las sociedades, esto signifique que es bueno, o aceptable, o que no deberíamos tratar de cambiarlo. No intento deducir el deber ser a partir del ser, sino evaluar el precio que tendríamos que pagar por la consecución de nuestras metas.
Por ejemplo, si vivimos en una sociedad cuya jerarquía se basa en una aristocracia heredada y abolimos dicha aristocracia, como lo hicieron los revolucionarios franceses y estadou-nidenses, probablemente nos topemos con que una nueva jerarquía emerja, basada quizás en el poder militar o en la riqueza. Cuando la revolución bolchevique en Rusia abolió tanto la aristocracia hereditaria como la riqueza privada, se desarrolló sin demora una jerarquía fundada en el rango y la influencia dentro del Partido Comunista; esto se convirtió en la base de toda suerte de privilegios. La tendencia a constituir jerarquías puede verse en toda clase de conductas mezquinas dentro de las corporaciones y las burocracias, en las que la gente otorga una enorme importancia a qué tan grande es su oficina y cuántas ventanas tiene. Nada de lo anterior significa que la jerarquía sea buena, o deseable, o incluso inevitable; pero sí que deshacerse de ella no será tan fácil como los revolucionarios de antes pensaban.
La izquierda debe aceptar y comprender nuestra naturaleza de seres producto de la evolución. Pero hay distintas maneras de lidiar con las tendencias inherentes a la naturaleza humana. La economía de mercado se funda en la idea de que los seres humanos pueden trabajar duro y mostrar iniciativa sólo si, al hacerlo, les es dado alimentar sus propios intereses económicos. Para satisfacer nuestros intereses lucharemos por producir bienes mejores que los de nuestros competidores, o por producir bienes similares a un menor costo. Así, como dijera Adam Smith, los deseos egoístas de una multitud de individuos se conjuntan, como por obra de una mano invisible, para trabajar en beneficio de todos. Garrett Hardin resumió este punto de vista en The Limits of Altruism, cuando escribió que las políticas públicas debían basarse en “una adhesión inquebrantable a la regla cardinal: nunca le pidas a una persona que actúe contra sus propios intereses”. En teoría –esto es, en una teoría abstracta, libre de cualquier suposición sobre la naturaleza humana–, un monopolio estatal debería ser capaz de proporcionar los servicios públicos más baratos y eficientes, y también el transporte y, para el caso, el suministro de pan; a decir verdad, dicho monopolio tendría enormes ventajas en materia de escala y no estaría obligado a generar ganancias para sus propietarios.
Sin embargo, cuando tomamos en cuenta la suposición popular de que el interés –más específicamente, el deseo de enriquecerse– impulsa a los seres humanos a trabajar bien, el panorama cambia. Si la comunidad es dueña de una empresa, los gerentes no se benefician de su éxito. Sus intereses económicos personales y los de la empresa apuntarían en direcciones distintas. El resultado es, en el mejor de los casos, la ineficacia; en el peor de los casos, la corrupción generalizada y el robo. Privatizar la empresa asegurará que los propietarios tomen las medidas necesarias para recompensar a sus gerentes de acuerdo con su desempeño; a su vez, los gerentes tomarán las medidas necesarias para asegurar que la empresa opere tan eficazmente como sea posible.
Esta es una manera de ajustar nuestras instituciones a la naturaleza humana, o al menos a una cierta concepción de la naturaleza humana. Pero no es la única. Incluso en términos de la regla cardinal de Hardin, aún debemos preguntarnos qué queremos decir con “interés propio”. La adquisición de riquezas materiales, más allá de un nivel relativamente modesto, tiene poco que ver con el interés en el sentido biológico de maximizar el número de descendientes que uno deja atrás como futuras generaciones. No existe razón alguna para suponer que el crecimiento de la riqueza personal deba ser, ya sea consciente o inconscientemente, la meta que la gente se fije. A menudo se dice que el dinero no puede comprar la felicidad. Esto puede sonar trillado, pero implica que estamos más interesados en ser felices que en ser ricos. Entendido de manera adecuada, el interés va más allá del interés económico. La mayoría de la gente quiere que sus vidas sean felices, satisfactorias o significativas, y reconocen que el dinero es, cuando mucho, un medio para lograr algunos de estos fines. Las políticas públicas no deben fundarse, pues, en el interés, entendido éste en un estrecho sentido económico.
El pensamiento darwiniano moderno abarca tanto la competencia como el altruismo recíproco (un término técnico para la cooperación). Al enfocarse en el factor de la competitividad, la economía moderna de mercado tiene sus premisas en la idea de que nos mueven deseos de adquisición y competencia. Las economías de mercado libre están diseñadas para canalizar nuestros deseos adquisitivos y competitivos de manera tal que operen en beneficio de todos. Sin duda, esto es mejor que una situación en la que dichos deseos operaran sólo para el beneficio de algunos. Pero incluso cuando las sociedades de consumo competitivas trabajan de la mejor manera posible, no constituyen la única vía para armonizar nuestra naturaleza con el bien común. En lugar de ello, deberíamos buscar el fomento de un sentido más amplio del interés individual, una concepción de interés por la que tratemos de construir sobre la faceta social y cooperativa de nuestra naturaleza, antes que sobre la faceta individualista y competitiva.
El trabajo de Robert Axelrod sobre el dilema del prisionero nos brinda una base para la construcción de una sociedad más cooperativa. El dilema del prisionero describe una situación en la que dos personas pueden escoger entre cooperar o no cooperar la una con la otra. El inconveniente es que a cada una le va mejor en el nivel individual si no coopera; pero si ambas toman esta misma decisión, a ambas les irá peor que si las dos hubieran optado por cooperar. El resultado de las decisiones a la vez racionales e interesadas, por parte de dos o más personas, puede hacer que a todos les vaya mejor que si hubieran actuado sólo por interés personal. Actuar motivados sólo por intereses individuales puede ser contraproducente en el ámbito colectivo.
La gente que a diario acude al trabajo en automóvil se enfrenta cada día a esta situación. A todos les iría mejor si, en lugar de estar sentados en medio del intenso tráfico, abandonaran sus automóviles y usaran los autobuses, que entonces viajarían sin demora por las calles despejadas. Pero a ningún individuo le interesa cambiar su auto por el autobús, ya que mientras la gente continúe usando un automóvil propio, los autobuses siempre serán más lentos que los automóviles.
A Axelrod le interesaba saber qué tipo de estrategia –si la cooperativa o la no cooperativa– genera los mejores resultados para las partes que se enfrentan una y otra vez a situaciones de este tipo. ¿Deben cooperar siempre? ¿Deben dar siempre la espalda, como la estrategia de no cooperación lo sugiere? ¿O deben adoptar alguna estrategia mixta, que de alguna manera pase de cooperar a dar la espalda? Axelrod invitó a la gente a proponer estrategias que dieran los mejores resultados a la persona que las adoptara, si es que esta se hallaba repetidamente en situaciones similares al dilema del prisionero.
Cuando recibió las respuestas, Axelrod comparó, con ayuda de una computadora, cada una de ellas con todas las demás unas doscientas veces a través de un torneo. La ganadora fue una estrategia simple llamada tit for tat.1 Cada vez que daba inicio un certamen contra un nuevo jugador, el ejecutante de esta estrategia comenzaba por cooperar. Después de esto, simplemente hacía lo que el otro jugador había hecho en su turno anterior. Así que, si el otro cooperaba, entonces él cooperaba, y seguía haciéndolo a menos que el otro le diera la espalda: entonces, también daba la espalda y seguía haciéndolo hasta que el otro jugador cooperaba de nuevo. Tit for tat también ganó un segundo torneo organizado por Axelrod, incluso aunque esta vez la gente que proponía estrategias sabía que tit for tat había ganado el torneo anterior.
Los resultados de Axelrod, respaldados por trabajos posteriores en este mismo campo de estudio, pueden servir como base para una planeación social que debería ser atractiva para la izquierda. Cualquier persona de izquierda debería darle la bienvenida al hecho de que la estrategia con mejores resultados comience por una acción cooperativa, y de que nunca sea la primera en abandonar la idea de cooperar o de intentar explotar la “bondad” de la otra parte. Aunque los miembros de la izquierda más idealista podrían lamentar que tit for tat no siga cooperando pase lo que pase, una izquierda que comprenda a Darwin debe darse cuenta de que esto resulta esencial para el éxito. Al ser reactiva, tit for tat genera una espiral virtuosa en la que la vida se vuelve más difícil para los abusivos, y en la que, por ende, hay menos de ellos. En palabras de Richard Dawkins, si hay “bobos”, entonces hay “abusivos” que pueden prosperar aprovechándose de los primeros. Al rehusarse a ser tomado por un bobo, el estratega de tit for tat puede lograr que las partes que cooperan obtengan mejores resultados que los abusivos. Una izquierda no darwinista culparía a la pobreza o a la falta de educación o al legado de formas retrógradas de pensamiento por la existencia de los abusivos. Una izquierda darwinista se daría cuenta de que, aun cuando todos estos factores inciden en el nivel a que llegan los abusos, la única solución permanente consiste en modificar los resultados finales de manera tal que los abusivos no prosperen.
La cuestión que debemos abordar es: ¿bajo qué circunstancias la estrategia tit for tat sería una estrategia exitosa para todos? El primer problema es de escala. Tit for tat no puede funcionar en una sociedad de extraños que nunca se encuentren los unos con los otros. Esta es la razón por la cual la gente de las grandes ciudades no siempre muestra la consideración hacia los demás que resulta común en asentamientos rurales, donde la gente se conoce de toda la vida. Necesitamos encontrar estructuras capaces de sobreponerse al anonimato de las sociedades en que vivimos, sociedades enormes, sumamente móviles, y que al parecer no harán más que seguir creciendo.
El siguiente problema es aún más difícil. Si nada de lo que tú haces cambia de verdad algo para mí, tit for tat no funcionará. Así que, aun cuando la estrategia no necesita la igualdad, una disparidad muy grande en materia de poder o de riqueza eliminará el incentivo de la cooperación mutua. Si dejáramos a un grupo de personas tan fuera de la riqueza social mancomunada que no tuvieran nada con qué contribuir, las estaríamos enajenando de las prácticas sociales y de las instituciones de las que forman parte, y casi sin duda estas personas se convertirían en adversarios que representarían una amenaza para dichas instituciones. La lección política del pensamiento darwiniano del siglo XX es totalmente diferente de la del darwinismo social del siglo XIX. Los darwinistas sociales consideraban que, si los menos aptos eran abandonados en el camino, esto no era más que la forma en que la naturaleza descartaba a los débiles: un resultado inevitable de la lucha por la existencia. Tratar de superar esto les parecía inútil, si no es que claramente dañino. Una izquierda darwinista que comprende las condiciones para la cooperación mutua, así como sus beneficios, luchará por evitar las condiciones económicas que generan marginación.
Permítaseme entretejer algunas líneas de pensamiento. ¿Qué distingue a una izquierda darwinista de las versiones anteriores de la izquierda? En primer lugar, la izquierda darwinista no negaría la existencia de una naturaleza humana, ni insistiría en que la naturaleza humana es intrínsecamente buena, ni infinitamente maleable. En segundo lugar, esta izquierda no pretendería poner fin a todo conflicto y toda lucha entre los seres humanos. En tercer lugar, no supondría que todas las desigualdades se deben a la discriminación, al prejuicio, a la opresión o al condicionamiento social. Algunas se deberán a estos factores, pero no todas. Por ejemplo, el hecho de que entre los directores ejecutivos haya menos mujeres que hombres puede deberse a que los hombres están más dispuestos a subordinar sus vidas e intereses personales a sus metas profesionales; las diferencias biológicas entre hombres y mujeres pueden ser un factor en la medida en que puede haber entre los primeros una mayor disposición a sacrificar todo con tal de llegar a la cima.
¿Y qué hay de aquello que una izquierda darwinista sostendría? En primer lugar, esta izquierda reconocería que hay algo llamado naturaleza humana, e intentaría saber más sobre ella, de manera tal que lograra fundarse en la mejor evidencia disponible sobre lo que los seres humanos son. En segundo lugar, anticiparía que, aun bajo sistemas sociales y económicos muy distintos, mucha gente actuará de manera competitiva para afianzar su estatus, ganar poder y alimentar los intereses de su estirpe y los propios. En tercer lugar, la izquierda darwinista esperaría que, sin importar el sistema social y económico en que viva, la mayoría de la gente responderá positivamente a una invitación a involucrarse en formas de cooperación que resulten en el beneficio mutuo, siempre y cuando la invitación sea genuina. En cuarto lugar, esta izquierda promovería estructuras que fomentaran la cooperación antes que la competencia, e intentaría canalizar la competencia hacia fines socialmente deseables. En quinto lugar, reconocería que la manera en que explotamos a los animales es el legado de un pasado predarwiniano que exageró el abismo entre los humanos y otros animales y, por ende, trabajaría en pos de un estatus moral más alto para los animales. Y en sexto lugar, la izquierda darwinista sustentaría los valores tradicionales de la izquierda poniéndose del lado de los débiles, de los pobres y de los oprimidos, pero pensando muy cuidadosamente qué opciones sí funcionarían para beneficiarlos de verdad.
En algunos sentidos, esta es una visión mucho más modesta de la izquierda, en la que se sustituye sus ideas utópicas por una visión realista y desapasionada de lo que puede lograrse. Sin embargo, en el plazo largo, no sabemos si nuestra capacidad de razonar nos pueda llevar más allá de las restricciones darwinistas convencionales sobre el grado de altruismo que una sociedad puede fomentar. Somos seres racionales. Una vez que comenzamos a razonar, podemos sentirnos impulsados a seguir una cadena de argumentos hasta una conclusión que no habíamos anticipado. La razón nos permite reconocer que cada uno de nosotros es sencillamente un ser entre otros, otros que tienen deseos y necesidades que los preocupan, de la misma manera en que nos preocupan nuestros deseos y necesidades. ¿Podrá esta concepción sobreponerse algún día a la fuerza de otros elementos en nuestra naturaleza evolucionada que actúan contra la idea de velar imparcialmente por todos los demás seres humanos o, lo que sería aún mejor, por todos los demás seres que sienten?
Un defensor del darwinismo como Richard Dawkins, ni más ni menos, sostiene la posibilidad de “cultivar y alimentar deliberadamente un altruismo puro y desinteresado, algo que no tiene lugar en la naturaleza, algo que nunca ha existido antes en la historia entera del mundo”. Aunque “estamos construidos como máquinas de genes”, nos dice Dawkins, “tenemos el poder de oponernos a nuestros creadores”. He aquí una verdad importante. Somos la primera generación que comprende no sólo que hemos evolucionado, sino también los mecanismos por los cuales hemos evolucionado. En su épica filosófica, la Fenomenología del espíritu, Hegel esbozaba el fin de la historia como un estado de sabiduría absoluta, en el que la mente se conoce a sí misma tal como es, y de esta manera obtiene su propia libertad. No tenemos que aceptar la metafísica de Hegel para darnos cuenta de que algo parecido ha sucedido durante los últimos cincuenta años. Por primera vez desde que la vida surgiera del caldo primigenio, hay seres que entienden cómo han llegado a ser lo que son. En un futuro más distante, que apenas alcanzamos a vislumbrar, esto podría ser un requisito para una nueva forma de libertad: la libertad de moldear nuestros genes para que, en lugar de vivir en sociedades limitadas por su origen evolutivo, podamos construir esa sociedad que consideremos la mejor de todas. ~

Traducción de Marianela Santoveña

CONCIENCIA Y CEREBRO

ROGER BARTRA

Desde que los neurocientíficos decidieron abordar el problema de la conciencia y abandonar la rígida clausura material del sistema nervioso central, se han tenido que enfrentar con el fantasma o el demonio del dualismo. Aunque algunos científicos han aceptado convivir o pactar con este demonio, la gran mayoría se ha propuesto rechazarlo, eliminarlo o superarlo. Sin embargo, esta maldición cartesiana, como me gusta llamarla, amenaza permanentemente a los científicos porque aparece con toda la fuerza del sentido común que nos ha acostumbrado a separar las dimensiones fisiológicas materiales de la espiritualidad o el pensamiento. Así, convertir la contraposición cerebro-mente en una ecuación que pueda encontrar una solución científica se ha convertido en la aspiración de no pocos neurólogos. Se trata de enfrentarse a la contradicción entre la naturaleza y la cultura, una herencia reforzada por las concepciones religiosas que estableció los cánones que rigen la relación entre el cuerpo y el alma. En suma, se trata de resolver el misterio de la conciencia.
José Luis Díaz ha dedicado un libro memorable, creativo y original de más de seiscientas páginas a enfrentarse a este misterio (La conciencia viviente, Fondo de Cultura Económica, 2007). Explora allí muchas aristas y dimensiones del problema. Yo me limitaré aquí a hablar de lo que me parece que es su propuesta básica para resolver la ecuación en la que se inscribe el vínculo entre el cerebro y la mente.
Más que una ecuación, a José Luis Díaz le interesa encontrar un modelo capaz de representar el dinamismo de un sistema integrado por diversas formas de comportamiento aparentemente contradictorias. Encontró en la llamada red de Petri un modelo computacional para representar la integración funcional de los procesos neuronales, las formas de comportamiento y la conciencia. La red de Petri consiste en un conjunto de sitios o nudos y de puntos de transición que forman una red debido a que los unen arcos que canalizan fichas de un nudo a un punto de transición y de este a otro nudo. Los nudos y las transiciones se pueden ubicar en diversos planos a lo largo de una secuencia temporal que describe la evolución de un sistema, sin introducir nociones deterministas. Aplicado a la conciencia, se trata de un proceso pautado, sostiene José Luis Díaz, un proceso psicofísico (psiconeural o psicobiológico). En este sistema las pautas son formas de movimiento inscritas en un proceso dotado de secuencia, combinación, transformación, cinética, periodicidad y calidad (p. 84).
No quiero entrar en los detalles, sino solamente señalar que el uso de la red de Petri como modelo de un proceso pautado requiere de una clasificación de las funciones cerebrales en diferentes módulos, una definición de distintos tipos de actividad cognitiva y una tipología de unidades de conducta. En la red los nudos representan unidades elementales de tipo cerebral, mental o conductual que disparan fichas, dirigidas a puntos de transición, para alcanzar otros nudos.
Desde luego, la gran dificultad tanto conceptual como práctica se encuentra en la definición de las tres clases de unidades elementales (cerebrales, mentales y conductuales), que son una abstracción. Se han reconocido más de cuatrocientos módulos cerebrales o sitios definidos por sus funciones, pero hay muchas dudas sobre su articulación y su arquitectura. Las unidades mentales básicas son mucho más difíciles de definir. José Luis Díaz, para simplificar, usa como ejemplo cuatro clases: sensaciones, emociones, pensamientos e imágenes. Y mucho más discutible es la posibilidad de establecer unidades de conducta diferente. Por el momento, dice José Luis Díaz, no hay técnicas para observar los procesos pautados en el cerebro, y su aplicación a la conciencia o a la conducta tiene un carácter tentativo y exploratorio muy poco definido.
A pesar de estas dificultades, José Luis Díaz parte de la hipótesis de que en cada proceso –nervioso, mental, conductual– hay un patrón distintivo, pero también una similitud o isomorfismo entre las arquitecturas de los tres. Esta similitud es la que le permite afirmar que los tres procesos pautados pueden catalogarse como psicofísicos, es decir que son simultáneamente corporales y mentales, al mismo tiempo materiales y espirituales.
Sin embargo, no es posible comprobar una definida similitud entre los procesos ni una clara correlación entre ellos. La evidencia de una plasticidad que permite diversas funciones a un mismo módulo anatómico y el hecho de que técnicamente no se pueden realizar mediciones confiables en individuos activos y en tiempo real, para dar testimonio de las correlaciones, nos lleva a concluir que por el momento estamos frente a un modelo que no se puede verificar científicamente.
Lo que estamos buscando es una teoría unificadora que explique tanto las funciones nerviosas como el psiquismo. José Luis Díaz usa el símil de la tan deseada unificación de las teorías cuánticas y las gravitacionales. Así como la carga eléctrica y el campo magnético constituyen dos aspectos de una fuerza única (electromágnética), así la conciencia y las actividades modulares del cerebro deben formar una unidad psicofísica. Pero hay que reconocer un retraso considerable en la exploración científica de los dos campos que hay que unificar para resolver el misterio de la conciencia.
La misma dualidad que queremos resolver y disolver no está claramente definida. El lado neurofisiológico de la dualidad acaso se encuentra mejor delimitado por la solidez de la investigación biológica. Pero sigue pareciendo borroso el otro lado, el aspecto psíquico, subjetivo, mental y conductual de la conciencia humana. De hecho, en los términos mismos que se usan para marcar este lado de la ecuación podemos reconocer las profundas huellas que la historia de la filosofía y de la psicología han dejado en el terreno. Las improntas de las taxonomías psicológicas o conductistas, del cartesianismo y del dualismo religioso han minado el terreno que es necesario explorar para comprender el fenómeno de la conciencia. El lector atento las podrá reconocer en el libro de José Luis Díaz. Acaso los avatares de la psicología y del psicoanálisis, que sufren la amenaza de convertirse en las hermanas pobres de la neurociencia, o la marginación de los fundamentalismos religiosos y filosóficos, nos dan la impresión de que las disciplinas dedicadas a explorar las expresiones no neuronales del pensamiento ofrecen una visión borrosa. Pero los importantes avances de las ciencias sociales, de la antropología y la sociología, nos dicen otra cosa. Nos dicen que la exploración de las formas sociales y culturales de la conciencia se encuentra muy avanzada y ofrece excelentes bases para abordar científicamente el problema de la dualidad cerebro-mente.
Por supuesto, una salida fácil de la trampa dualista consiste en adjudicar el fenómeno de la conciencia totalmente a las funciones cerebrales y negar cualquier otra dimensión extra-neuronal, considerada metafísica, en el proceso de la conciencia. Así, las relaciones sociales, las instituciones o los circuitos culturales suelen ser reducidos a manifestaciones del entorno o del medio en el que se produce el fenómeno cerebral de la conciencia, como meros inputs que alimentan un sistema neuronal que algún día rendirá las claves de la base funcional del pensamiento. La visión borrosa o indefinida del medio sociocultural no debería, desde esta perspectiva, afectar la investigación científica de los procesos neuronales de la conciencia.
Por supuesto, yo creo –y en ello coincide José Luis Díaz– que sin el estudio científico del entorno sociocultural en el que están inmersos los cerebros humanos no será posible resolver el problema de la conciencia. He expuesto extensamente mis propuestas al respecto en un libro, Antropología del cerebro (Pre-Textos/Fondo de Cultura Económica) donde desarrollo una hipótesis sobre las relaciones entre los circuitos simbólicos y los circuitos neuronales.
Nos enfrentamos a serios obstáculos. Así como muchos neurocientíficos se niegan a aceptar que los circuitos simbólicos de índole cultural forman parte del fenómeno de la conciencia, no pocos científicos sociales rechazan o ven con gran sospecha que las instituciones sociales y las expresiones culturales del pensamiento puedan ser explicadas gracias al estudio de su conexión con procesos neuronales.
Quienes estamos convencidos de la necesidad de encontrar una teoría unificada que disuelva la polaridad naturaleza-cultura encontramos enormes resistencias. Es más fácil postular que la conciencia opera solamente (o principalmente) en uno de los dos polos (el neuronal o el social) que buscar una alternativa unificadora. ¿Le sirve a un sociólogo pensar biológicamente los problemas de la conciencia social? ¿Para qué un economista tendría que tomarse la molestia de conectar las decisiones aparentemente racionales de los actores con los mecanismos neuronales que regulan la selección de opciones? ¿Acaso no les parece poco útil a muchos neurocientíficos la exploración de las estructuras simbólicas del lenguaje? ¿En qué le puede ayudar a un neurofisiólogo la exploración del posible isomorfismo entre las estructuras de la música y los procesos neuronales?
Por suerte, cada día hay más científicos que han dejado de creer que los acercamientos entre perspectivas tradicionalmente separadas son irrelevantes o meras actividades diletantes. José Luis Díaz es un excelente ejemplo de esta actitud abierta. Su magnífico libro es un gran esfuerzo creativo que debe ser bienvenido. BLOG DE ROGER BARTRA: www.letraslibres.com

OBESIDAD EN ADULTOS: TX NO QUIRURGICO

NEW ENG J MED.Volume 358:1941-1950
May 1, 2008
Number 18
Nonsurgical Management of Obesity in Adults
Robert H. Eckel, M.D.
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist. The article ends with the author's clinical recommendations.
A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (BMI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure 140/92 mm Hg. The stigmata of Cushing's syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?
The Clinical Problem
Overweight (BMI 25) or obesity (BMI 30) now affects almost two thirds of Americans. The National Health and Nutrition Examination Survey, 2003 to 2004, showed prevalences of obesity in U.S. men and women of 31.1% and 33.2%, respectively, with particularly high rates among non-Hispanic black Americans and Mexican Americans.1 Overweight and obesity are associated with multiple coexisting conditions, including hypertension, glucose intolerance, dyslipidemia, and obstructive sleep apnea. Moreover, obesity is associated with an increased risk of death from cardiovascular disease, diabetes, kidney disease, and obesity-related cancers (colon, breast, esophageal, uterine, ovarian, kidney, and pancreatic).2
Strategies and Evidence
Evaluation
The assessment of obese patients should include the history of weight gain, the maximum body weight, consideration of medications that may contribute to weight gain (e.g., corticosteroids, thiazolidinediones, and antipsychotic agents), previous approaches to weight reduction, patterns of food intake (including binge eating), and physical activity. The patient's readiness for weight reduction should also be addressed, since observational data suggest that such readiness may be important in predicting success.3 The absence of readiness, however, should not preclude communication between provider and patient about the importance of weight reduction.
The environment of the physician's office should be arranged for the care of obese patients (for more information,

All patients should be assessed for obesity-associated conditions through a history and physical examination. Cancer screening should be performed as recommended by the National Cancer Institute (www.cancer.gov/cancertopics/screening). The Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7) should be used to establish the goals of hypertension treatment (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension). Guidelines from the National Cholesterol Education Program–Adult Treatment Panel III (NCEP–ATP III) should be used to establish acceptable levels of LDL cholesterol and non-HDL cholesterol (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm). Patients at high risk (with a target of 70 mg/dl LDL cholesterol) have multiple major risk factors, including the metabolic syndrome, continued cigarette smoking, and, especially, diabetes.5
Most patients with a BMI of 30 or greater, and many with a BMI between 25 and 30, have at least one coexisting condition.6 Although it is difficult to define the "ideal" body weight, a BMI of 30 or more is associated with increased risks of death from all causes and death from cardiovascular disease. Waist circumference is an independent predictor of these outcomes and should be measured routinely. A reduction in weight as small as 5 to 10% may be sufficient for favorable modification of waist circumference, blood pressure, circulating cytokines, and, variably, fasting levels of glucose, triglycerides, and HDL cholesterol.7
The surgical management of obesity was recently reviewed in the Journal.8 This article focuses on nonsurgical approaches to the treatment of obesity.
Lifestyle Approaches
Diet
For weight loss to occur, energy intake must be less than energy expenditure. Reduced-calorie diets include those specifying caloric intakes that are very low (less than 800 kcal daily), low (800 to 1500 kcal daily), and moderate (about 500 kcal less than typical daily intake). In the absence of changes in physical activity, consumption of about 500 fewer kcal per day predicts a weight loss of about 1 lb (0.45 kg) per week. Very-low-calorie diets should be used only when more rapid weight loss is needed, and medical monitoring is necessary with such diets. The data are conflicting, however, as to whether a greater caloric deficit at the beginning of a weight-loss program predicts a greater weight loss at 2 years.9 A detailed discussion of these diets is beyond the scope of this article.
Potential adjuncts to effective dietary management include eating breakfast,10 adding dietary fiber,11 and using meal replacements (e.g., Slim-Fast)12; of these, only meal replacements have been shown to enhance weight loss in randomized trials. The involvement of dieticians has been shown to improve weight reduction in primary care settings.13
A topic of ongoing controversy is how the macronutrient composition of the diet affects weight loss.
Low-Fat Diets
Although substantial epidemiologic and ecologic data have indicated an association between lower fat intake and lower (or at least not greater) body weight,14 low-fat diets remain controversial.15 The traditional approach to weight reduction has been to restrict dietary fats to less than 30% of total calories. A very-low-fat diet typically derives no more than 15% of total calories from fat, with about 15% of calories from protein and about 70% from carbohydrates. The Lifestyle Heart Trial, an intensive program of dietary counseling, stress management, and moderate exercise in patients with coronary heart disease, which reduced subjects' fat intake to 7% of calories, resulted in a weight loss of about 24 lb (11 kg) after 1 year, with a lower rate of progression of coronary heart disease at 5 years.16 However, very-low-fat diets are difficult to maintain on a long-term basis.
Low-Carbohydrate Diets
In recent years, low-carbohydrate diets (less than 60 g of carbohydrates daily) have received increased attention. Many of them (e.g., the Atkins and South Beach diets) start with less than 20 g of carbohydrates daily and gradually increase the quantity. Randomized trials have shown that in the first 6 months, low-carbohydrate diets result in significantly more weight loss than low-fat diets17,18; with the exception of one study,19 however, this difference was no longer significant at 12 months. Diets low in carbohydrates (as compared with those low in fat) result in lower glucose levels in patients with hyperglycemia, lower fasting levels of plasma triglycerides, and higher levels of HDL cholesterol; however, they also tend to increase LDL cholesterol levels.
Low-Glycemic-Index Diets
The glycemic index is a rating system for foods based on the extent to which they raise blood glucose levels 2 hours after their consumption. In randomized trials, reduced-glycemic-index diets have not resulted in increased weight loss beyond that explained by caloric restriction.20,21 Plasma insulin levels are reduced with such diets, but whether this reduction translates into improved clinical outcomes is not known.
High-Protein Diets
Diets high in protein are usually high in fat. Because protein may enhance satiety, increase meal-induced thermogenesis, protect lean body mass, and decrease energy efficiency,22 the substitution of protein for carbohydrates during weight loss has been increasingly emphasized. In randomized trials, substitution of protein for carbohydrates in calorie-restricted diets resulted in more weight loss.23,24
Specific Commercial Diets
Recent randomized trials have examined the outcomes at 6 months and 12 months when commercial diets are used for weight loss. In two U.S. trials, a total of 471 subjects were randomly assigned to one of four dietary plans: Atkins (carbohydrate restriction), Zone (40% carbohydrates, 30% fat, 30% protein), Weight Watchers or another, similar program (calorie restriction), or Ornish (fat restriction).19,25 In the first trial, involving men and women 22 to 72 years old with known hypertension, dyslipidemia, or fasting hyperglycemia,25 the mean weight loss at 1 year was similar for all four diets; in the second study (involving healthy women 20 to 50 years old), the Atkins diet resulted in more weight loss than the Zone diet (10.3 lb vs. 3.5 lb [4.7 kg vs. 1.6 kg]), with no other significant differences in weight loss observed among the diets.19 In general, weight loss was associated with reductions in blood pressure, the ratio of total to HDL cholesterol, and levels of C-reactive protein, glucose, and insulin, with no significant differences among diets; however, reductions in fasting plasma triglyceride levels were significantly greater with the Atkins diet than with the Zone diet.
In a study in the United Kingdom,26 293 otherwise healthy overweight or obese adults were randomly assigned to one of four diet plans — Atkins, Slim-Fast, Weight Watchers, or Rosemary Conley — or to a control group. At 6 months, all diets had led to significant, similar losses of body fat (mean, 9.7 lb [4.4 kg]) and weight (mean, 13 lb [5.9 kg]) and to reductions in blood pressure; the diets showed only modest differences in their effects on total cholesterol and fasting glucose levels.
Physical Activity
Increased physical activity alone, without decreased caloric intake, is associated with only modest weight reduction.27 For example, in one trial, participants who were instructed to jog the equivalent of 20 miles (32.2 km) a week but not to restrict their caloric intake lost only 2.9 kg in 8 months.28 However, increased physical activity without caloric restriction can reduce abdominal (visceral) adipose tissue and improve insulin resistance.29 Increases in physical activity combined with caloric restriction result in more weight reduction and more favorable changes in body composition (fat mass vs. lean mass) than diet or physical activity alone27; resistance training may be particularly beneficial in modifying body composition. Similarly, increases in plasma HDL cholesterol levels and reductions in triglyceride levels and blood pressure are greater with a combination of dietary restriction and aerobic exercise than with diet alone.30
Behavioral Modification
The key features of the standard behavioral-modification program include goal setting, self-monitoring, stimulus control (modification of one's environment to enhance behaviors that will support weight management), cognitive restructuring (increased awareness of perceptions of oneself and one's weight), and prevention of relapse (weight regain).31 Behavioral treatment, generally provided in individual or small-group sessions weekly for 6 months,32 has been reported to result in losses of 8 to 10% of body weight at 6 months.33 However, most studies of behavioral approaches to the treatment of obesity have been carried out in academic medical centers, and the success of these strategies in other treatment settings is less clear.
Pharmacologic Therapy
Pharmacologic therapy is appropriate for some patients as an adjunct to lifestyle interventions to facilitate weight loss and prevent weight regain. Current criteria for the use of pharmacologic therapy for obesity are a BMI above 30 or a BMI above 27 in the presence of coexisting conditions.34 Only four drugs have been approved by the Food and Drug Administration (FDA) for weight reduction (Table 1). In randomized trials of FDA-approved medications combined with changes in lifestyle, as compared with placebo and changes in lifestyle, the reduction in initial weight was 3 to 5% greater with the medications. Reductions in risk factors for cardiovascular disease are generally related to the amount of weight reduction.
Phentermine and diethylpropion are adrenergic stimulants that enhance the release of norepinephrine in certain brain regions and reduce food intake. Efficacy and safety data for these drugs are limited. In the randomized trials of phentermine and diethylpropion that have been reported,35 weight reduction was 3 to 4% greater in the medication groups than in the placebo groups. Blood pressure must be closely monitored in patients who have prehypertension or are being treated for hypertension. Dependency is an additional concern; these drugs have been classified by the Drug Enforcement Agency as Schedule IV controlled substances, indicating that there is potential for abuse but that it is considered to be low. Limited data suggest that these stimulants may be effective for more than 10 years,36 but they have been approved only for short-term use.
Sibutramine is a serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor that reduces appetite. In several randomized trials, weight loss was about 5% greater for subjects taking sibutramine than for those taking placebo.35 The combination of sibutramine and a group program of lifestyle modification resulted in more weight loss at 12 months (12.1 kg) than did use of sibutramine (5.0 kg) or the lifestyle intervention alone (6.7 kg).37 Successful weight maintenance after reduction was reported to be most likely in subjects who continued to take sibutramine and in those who had the greatest initial weight loss and were most physically active.38 Common side effects of sibutramine — hypertension and tachycardia — are related to its adrenergic properties.
Orlistat is a triacylglycerol lipase inhibitor that works in the intestinal lumen to reduce dietary fat absorption by about 30%.39 Although a low-fat diet is recommended for patients taking orlistat, its pharmacologic effect is dependent on the presence of dietary fat. The major side effects — oily spotting, flatus with discharge, and fecal urgency — are typically short-lived. One study showed that orlistat combined with lifestyle changes reduced body weight by about 3% more than lifestyle intervention alone.40 In one trial (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects), the use of orlistat for 4 years reduced the incidence of diabetes beyond that achieved with lifestyle changes.41 In another trial, the combination of orlistat and sibutramine therapy was not superior to the use of either drug alone.42 Orlistat is now available over the counter at a lower dose (60 mg, three times a day) than that used in the trials; this reduced dose of orlistat, as compared with placebo, has been shown to result in about 2% more weight loss over a period of 4 to 24 months.
The cannabinoid system contributes to the regulation of food intake, energy balance, and body weight.43 In randomized trials, subjects taking rimonabant (a selective blocker of the cannabinoid receptor CB1) lost about 5% more weight than those taking placebo44; the possibility was raised that the drug might have beneficial effects on HDL cholesterol and triglyceride levels that are independent of weight loss, but this remains unproven. Rimonabant is approved for the treatment of obesity in most of Europe and in Mexico and Argentina. It has not been approved for this use by the FDA because of concerns about adverse effects, including depression and anxiety as well as nausea and diarrhea. Patients with neuropsychiatric disorders were excluded from the clinical trials.
Maintenance of Weight Reduction
The long-term maintenance of weight reduction is difficult, as multiple mechanisms exist to modify energy balance to reestablish the original body weight (Figure 2). Predictors of maintenance of weight loss include eating a low-fat diet, frequent self-monitoring of body weight and food intake, high levels of physical activity,45,46,47 and, according to the findings in two randomized trials, long-term patient–provider contact.48,49 Prospective observational data suggest that physical activity of moderate intensity (brisk walking) for approximately 80 minutes per day or vigorous activity (jogging) for 35 minutes per day, expending about 2500 kcal per week, is protective against weight regain.50
Pathways of metabolic regulation before and after stabilized weight reduction are shown. After stabilized weight reduction, there is a reduction in adipocyte size and in circulating levels of leptin. Increases in ghrelin and reductions in glucagon-like peptide 1 (GLP-1) also stimulate signals in the brain to increase caloric intake. With maintenance of weight reduction, increased insulin sensitivity results in decreased lipolysis of triglyceride stores and free fatty acids (FFAs) in adipose tissue, increased insulin-mediated glucose uptake and storage in adipose tissue and skeletal muscle, and reduced hepatic glucose production. After weight reduction and stabilization, the synthesis and secretion of very-low-density lipoproteins (VLDLs) by the liver are reduced. There is also reduced uptake of FFAs from triglyceride-rich lipoproteins (chylomicrons and VLDLs) in skeletal muscle because of relative decreases in skeletal-muscle lipoprotein lipase (LPL). The increased action of insulin in adipose tissue also results in increased adipose-tissue LPL. Overall, fat calories are more likely to be partitioned in adipose tissue for storage than to be oxidized in skeletal muscle. With close monitoring of caloric intake and energy expenditure, these changes can be overcome, and weight loss sustained.
Areas of Uncertainty
Current therapies for obesity remain inadequate. Although it is recognized that caloric restriction is key to short-term weight loss and that maintenance of weight loss depends on increases in physical activity, it remains uncertain how to facilitate adherence to the lifestyle changes required for sustained success.51 Translational studies are needed to determine whether the successful weight losses in studies of such interventions as the Diabetes Prevention Program can be achieved in the primary care setting, in commercial programs, or through Internet programs. Large studies involving long-term follow-up of patients after bariatric surgery have suggested significant reductions in the risk of cardiovascular events and death.52 Although it is logical to assume that weight loss and maintenance achieved through nonsurgical approaches should also reduce these risks, confirmatory data are currently lacking.53
More data are needed to better understand the genetic basis of obesity and of responsiveness to lifestyle and pharmacologic interventions.54 Since the identification of the leptin gene, new hormones and metabolic pathways involved in the regulation of body weight have been discovered (e.g., ghrelin and the melanin-concentrating hormone, among others) that may lead to the development of new classes of drugs that can modify energy balance.55,56
Guidelines from Professional Societies
Recommendations for the management of obesity from the National Heart, Lung, and Blood Institute8 are shown in Table 2. The recommendations of several other professional organizations (listed in Table 2) and those in this article generally concur with these guidelines. I also recommend the No-Fad Diet from the American Heart Association (www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3031890), a user-friendly, evidence-based approach to lifestyle modification, including survey-based personalized recommendations on nutrition, physical activity, and behavior modification.
Conclusions and Recommendations
The patient described in the vignette is obese and has several associated conditions, including hypertension, dyslipidemia, impaired fasting glucose, and symptoms suggestive of obstructive sleep apnea. A medical history and additional testing, if indicated, should help to ascertain whether other obesity-associated conditions, such as cardiac disease, are present.
Because the patient's BMI is 32.7, she is not a candidate for surgery. However, weight loss is clearly indicated, with a recommended minimum loss of 5% of her current weight. Caloric restriction in the amount of 500 kcal daily would result in the loss of about 1 lb per week. The recommended weight loss should be an amount that will favorably modify the coexisting conditions associated with obesity. Physical activity should be encouraged, with attention to potential limitations associated with her current level of fitness and obesity-associated conditions; options include walking (use of a pedometer is recommended), joining a gym, and developing a home-centered program with a combination of aerobic and resistance training.
A weight-loss medication is also an option. Given the patient's current blood pressure of 140/92 mm Hg, I would not prescribe phentermine or sibutramine, at least until hypertension is better controlled. Orlistat could be considered; the patient should be informed about side effects of oily spotting, flatus with discharge, and fecal urgency and should be instructed to take a multivitamin daily, given possible malabsorption of fat-soluble vitamins.
The patient should be encouraged to set realistic goals, record her food intake and energy expenditure, and weigh herself at least weekly.57 Strategies for weight maintenance should be discussed, including continuation of regular physical activity.
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